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100 資料目次
○高齢者の地区別状況 ・・・・・１０１
○日常生活圏域の設定 ・・・・・１０２
○日常生活圏域別高齢者数 ・・・・・１０３ ○2025 年度将来推計 ・・・・・１０４ ○在宅医療と介護連携のための指針 ・・・・・１０５ ○在宅医療等に関する市民意識調査結果について ・・・・・１２６
○用語解説 ・・・・・１３０
◆高齢者の地区別状況（平成２９年(2017)３月末）
男 女 計
今市 6,506 2,756 2,008 1,427 30.86% 130 352 482 310 36 828
大津 9,614 3,907 2,671 1,849 27.78% 132 472 604 376 39 1,019
塩冶 15,493 6,822 3,302 2,342 21.31% 219 547 766 439 43 1,248
古志 2,077 766 707 459 34.04% 28 73 101 104 16 221
高松 10,213 3,714 2,527 1,653 24.74% 108 226 334 333 34 701
四絡 11,850 4,977 2,402 1,684 20.27% 138 438 576 333 26 935
高浜 3,804 1,243 1,079 675 28.36% 24 65 89 142 29 260
川跡 9,882 3,740 2,075 1,373 21.00% 91 212 303 309 27 639
鳶巣 1,567 493 477 304 30.44% 12 40 52 50 11 113
上津 1,267 401 484 305 38.20% 20 34 54 51 16 121
稗原 1,824 567 701 440 38.43% 23 46 69 63 22 154
朝山 1,818 568 677 437 37.24% 28 38 66 74 11 151
乙立 617 210 262 173 42.46% 11 23 34 30 3 67
神門 7,579 2,606 1,973 1,304 26.03% 75 201 276 266 36 578
神西 3,725 1,395 1,071 726 28.75% 68 124 192 98 24 314
長浜 5,090 1,767 1,607 1,072 31.57% 81 188 269 175 35 479
出雲地域計 92,926 35,932 24,023 16,223 25.85% 1,188 3,079 4,267 3,153 408 7,828
平田 6,893 2,329 2,194 1,445 31.83% 88 194 282 259 43 584
灘分 3,482 1,081 1,084 698 31.13% 38 69 107 100 24 231
国富 3,001 909 891 566 29.69% 22 61 83 74 18 175
西田 1,711 581 634 440 37.05% 34 115 149 30 11 190
鰐淵 660 231 288 192 43.64% 15 32 47 31 3 81
久多美 2,154 712 734 462 34.08% 21 66 87 63 17 167
桧山 1,402 437 462 303 32.95% 15 32 47 47 7 101
東 2,592 855 855 581 32.99% 50 100 150 64 20 234
北浜 1,129 406 491 320 43.49% 21 49 70 49 14 133
佐香 1,430 526 602 409 42.10% 29 64 93 75 15 183
伊野 1,330 421 442 308 33.23% 27 32 59 31 4 94
平田地域計 25,784 8,488 8,677 5,724 33.65% 360 814 1,174 823 176 2,173
反辺 615 204 229 148 37.24% 11 20 31 25 6 62
西須佐 575 188 227 147 39.48% 6 23 29 25 4 58
東須佐 784 264 340 215 43.37% 14 26 40 46 6 92
窪田 1,288 466 544 380 42.24% 42 84 126 58 8 192
橋波 217 75 94 58 43.32% 6 8 14 15 2 31
佐田地区計 3,479 1,197 1,434 948 41.22% 79 161 240 169 26 435
久村 813 290 311 198 38.25% 11 36 47 33 13 93
小田 1,734 656 642 435 37.02% 41 94 135 90 10 235
口田儀 870 313 364 236 41.84% 13 39 52 52 11 115
奥田儀 191 74 88 60 46.07% 3 12 15 11 3 29
多伎地区計 3,608 1,333 1,405 929 38.94% 68 181 249 186 37 472
江南 2,384 849 797 545 33.43% 33 87 120 111 14 245
西浜 2,978 1,212 1,038 744 34.86% 75 213 288 128 19 435
湖陵地区計 5,362 2,061 1,835 1,289 34.22% 108 300 408 239 33 680
荒木 6,025 2,063 1,852 1,206 30.74% 76 165 241 250 30 521
大社 5,537 2,146 2,279 1,560 41.16% 143 339 482 294 52 828
日御碕 694 250 326 212 46.97% 18 33 51 40 2 93
鵜鷺 225 119 141 95 62.67% 12 27 39 29 6 74
遙堪 2,348 773 808 538 34.41% 30 95 125 70 21 216
大社地区計 14,829 5,351 5,406 3,611 36.46% 279 659 938 683 111 1,732
出西 4,706 1,465 1,248 790 26.52% 29 73 102 131 10 243
阿宮 416 131 168 112 40.38% 6 13 19 16 3 38
伊波野 6,276 2,343 1,304 893 20.78% 71 171 242 110 22 374
直江 3,608 1,361 934 580 25.89% 26 74 100 120 15 235
久木 2,460 748 773 488 31.42% 25 47 72 71 16 159
荘原 7,208 2,342 2,131 1,398 29.56% 79 165 244 233 20 497
出東 4,062 1,168 1,320 814 32.50% 32 66 98 98 21 217
斐川地区計 28,736 9,558 7,878 5,075 27.42% 268 609 877 779 107 1,763 合計 174,724 63,920 50,658 33,799 28.99% 2,350 5,803 8,153 6,032 898 15,083
※数値は全て外国人を含む
昭和27年4月1日以前に生まれた者
昭和27年4月1日以前に生まれた一人暮らし高齢者数
昭和27年4月1日以前に生まれた者で構成する夫婦二人暮し世帯数
地区名 人口 世帯数 高齢者数
高齢者 世帯数
高齢化率
独居高齢者数 高齢者夫婦世帯数
高齢者のみの世帯数
独居高齢者数 高齢者夫
婦世帯数
その他 計
102
◆日常生活圏域の設定
第 7 期事業計画においての日常生活圏域は、第 6 期に引き続き中学校区を基本とし、 15 圏域とします。
大社圏域
第二圏域 第三圏域 浜山圏域
南 圏域 河南圏域
平田圏域
旭丘圏域 光 圏域
佐田圏域 多伎圏域
湖陵圏域
第7期介護保険事業計画の日常生活圏域
第一圏域
斐川東圏域 斐川西圏域
圏域名 地 区 名
1 第一 今市、大津 2 第二 塩冶、古志
3 第三 四絡、高浜、川跡、鳶巣
4 浜山 高松、長浜
5 南 上津、稗原、朝山、乙立 6 河南 神門、神西
7 平田 平田、灘分、国富、久多美、佐香
8 旭丘 桧山、東、伊野 9 光 西田、鰐淵、北浜
10 佐田 須佐、窪田
11 多伎 久村、小田、口田儀、奥田儀 12 湖陵 江南、西浜
13 大社 荒木、杵築、日御碕、鵜鷺、遙堪
14 斐川東 荘原、出東
15 斐川西 出西、阿宮、伊波野、直江、久木
圏域名 人口 高齢者数 高齢化率
1 第一 16,120 4,679 29.0%
2 第二 17,570 4,009 22.8%
3 第三 27,103 6,033 22.3%
4 浜山 15,303 4,134 27.0%
5 南 5,526 2,124 38.4%
6 河南 11,304 3,044 26.9%
7 平田 16,960 5,505 32.5%
8 旭丘 5,324 1,759 33.0%
9 光 3,500 1,413 40.4%
10 佐田 3,479 1,434 41.2%
11 多伎 3,608 1,405 38.9%
12 湖陵 5,362 1,835 34.2%
13 大社 14,829 5,406 36.5%
14 斐川東 11,270 3,451 30.6%
15 斐川西 17,466 4,427 25.3%
◆日常生活圏域別高齢者数（平成２９年(2017)３月末）
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000
第
一
第
二
第
三
浜
山
南 河
南
平
田
旭
丘
光 佐
田
多
伎
湖
陵
大
社
斐
川
東
斐
川
西
（人） 日常生活圏域別高齢者人口等
2018年度 2019年度 2020年度 2022年度 2025年度
51,340 51,502 51,569 51,541 50,991 前期 24,373 24,472 24,785 24,276 21,352 後期 26,967 27,030 26,784 27,265 29,639
2018年度 2019年度 2020年度 2022年度 2025年度
761 707 647 538 595 1,166 1,107 1,039 957 1,045 2,476 2,488 2,496 2533 2,568 2,277 2,303 2,323 2377 2,360 1,543 1,572 1,585 1635 1,639 1,166 1,182 1,194 1239 1,243 871 879 880 892 878 10,260 10,238 10,164 10171 10,328
圏域名 2018年度 2019年度 2020年度 2022年度 2025年度
1 第一 4,711 4,691 4,695 4,679 4,638 2 第二 4,162 4,202 4,238 4,315 4,403 3 第三 6,184 6,241 6,269 6,308 6,327 4 浜山 4,267 4,311 4,298 4,302 4,254 5 南 2,135 2,144 2,129 2,111 2,058 6 河南 3,105 3,126 3,125 3,113 3,155 7 平田 5,574 5,587 5,587 5,580 5,506 8 旭丘 1,799 1,820 1,821 1,849 1,859 9 光 1,387 1,380 1,373 1,349 1,306 10 佐田 1,442 1,450 1,449 1,432 1,380 11 多伎 1,410 1,425 1,418 1,401 1,359 12 湖陵 1,868 1,889 1,886 1,870 1,828 13 大社 5,364 5,318 5,258 5,110 4,951 14 斐川東 3,522 3,514 3,528 3,513 3,480 15 斐川西 4,504 4,529 4,574 4,597 4,605
2018年度 2019年度 2020年度 2022年度 2025年度
7,212 7,197 7,145 7,150 7,260
○出雲市の一人暮らし高齢者世帯数
2018年度 2019年度 2020年度 2022年度 2025年度
8,435 8,461 8,472 8,468 8,418
○必要となる介護人材の数
2020年 2025年 16,493 17,110
3,674 3,727 世帯数
島根県 出雲市
※「2025年に向けた介護人材にかかる受給推計（確定値）（都道府県別）」と「第6期島根県介護保険 事業支援計画」における認定者数の見込み数を用いて推計。
※高齢者人口推計を基礎とし、2017年度の高齢者人口に占める一人暮らし率と近年の伸び率を考慮し推計。 要介護5
合計
年度 高齢者数
年度
※認定者数の1年ごとの変動率を、男女別・年齢別・介護度別に算出し、近年におけるこれ らの平均値等を用いて算定。
※住民基本台帳人口を基礎とし、近年3か年の男女別・年齢別の自然動態等を考慮し推計。
※認定者数推計を基礎とし、近年の要介護認定調査のおける「認知症高齢者の日常生活自立度」 の数値を考慮し推計。
要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4
◆2025年度将来推計
○日常生活圏域単位の６５歳以上の人口 ○要介護者数・要支援者数
○認知症高齢者数 ○高齢者人口
高齢者数
105
在宅医療と介護連携のための指針
平成
29
年
7
月
106
目次
Ⅰ 在宅医療と介護連携のための指針
１．策定趣旨 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．これまでの取組 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３．在宅医療と介護連携の推進体制 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４．在宅医療と介護連携のための指針の位置づけ ・・・・・・・・・・・・２
５．医療・介護の現状と課題 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
６．在宅医療と介護連携のための指針（総論的方向性） ・・・・・・・・・７
７．在宅医療と介護連携のための指針（各論的方向性）・・・・・・・・・・８
Ⅱ 在宅医療・介護連携推進事業の現在までの取組、今後の取組
（ア）地域の医療・介護サービス資源の把握 ・・・・・・・・・・・・・・９
（イ）在宅医療・介護連携のための課題抽出と対応策の検討 ・・・・・・１０
（ウ）切れ目のない在宅医療と介護サービスの提供体制の構築推進 ・・・１１
（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 ・・・・・・・・・・・・・・１２
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 ・・・・・・・・・・・・・１２
（カ）医療・介護関係者の研修 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３
（キ）地域住民への普及啓発 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携 ・・・・・・・・１５
Ⅲ 在宅医療・介護連携に関連する取組
○認知症施策の推進 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１６
○生活支援体制整備 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７
○介護予防・日常生活支援総合事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・１８
○災害時の対応 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９
参考
Ⅰ
在宅医療と介護連携のための指針
１．策定趣旨
急速に少子高齢化が 進む中、 平成３７年（２０２５ 年）にいわゆる「団塊の 世代」が全 て７ ５歳以 上となる超高齢社会を迎えます。このような中で、医療や介護が必要な状態となっても、できる限 り住み慣れた地域で安心して生活を継続し、人生の最期を迎えることができる環境の整備が求め られています。
医療及び介護の提供体制は、医療保険制度及び介護保険制度の下で着実に整備されてきま したが、高齢化の進展に 伴い、認知症高齢者の増加や複数の疾病の受療な ど医療 と介護両方 を必要とする患者の増加が今後見込まれることから、在宅医療と介護を一体的に提供できる体制 の構築が必要となります。
これらのことから 、平成２６年度に介護保険法が改正され、地域包括ケアシステムの 構築に 向 けた施策の一つとして 、在宅医療・介護連携推進事業が地域支援事業に位置づけけら れました。 在宅医療介護連携推進事業は、市町村が主体となり、保健所や地域医師会等と連携しながら、 平成３０年４月までに全ての 市区町村で実施することを求めており、本市においても 現在取組を 進めているところです。
こうした中で、平成２７年度に行った｢在宅医療等に関する市民意識調査｣及び医療・介護関係 者へのヒアリング並びに ｢出雲市在宅医療・介護連携推進連絡会議｣での検討等を踏まえ、医療 介護関係者 等が 在宅 医療 に対す る課題や 意識 等を共有し、 一丸と なっ て在宅医 療・介 護連携 に取り組むことができ るよ う、 その 方針を｢在宅医療と介護連携のための指針｣とし てまと め、こ れ に基づき今後の取組を進めていくこととします。
２．これまでの取組み（平成２８年度まで）
平成２６年の介護保険法改正により、地域包括ケアシステム実現に向け、市町村が主体とな っ て在宅医療と介護 サ ービスの 提供体制づ くりを進めるこ とと された ことか ら、本市では 平成２ ７年 度に担当部署として健康福祉部健康増進課内に医療介護連携室を設置し、出雲保 健所と共同 で各事業を実施しました。また、平成 28 年度には医療介護連携室と高齢者福祉課介護予防係 の統合により医療介護連携課を新設し、本市が主体となって在宅医療介護連携を推進することと なりました。また、課の新設により、医療と介護の連携だけでなく、介護予防、生活支援、認知症 施策などを含めた、地 域包括ケアシステムを構成する５つの要素を一体となってすすめていく体 制となりました。 ※取組の詳細については、後述。
３．在宅医療と介護連携の推進体制
介護連携推進連絡会議において、検討及び協議等を行い、各関係団体等の理解、協力及び支 援等により推進していくものとします。
４．在宅医療と介護連携のための指針の位置づけ
本指針は、２０２５年に向けたものとして策定するものですが、平成２９年度に、島根県において 平成３０年度を始期とする保健医療計画が策定されます。同時に本市においても高齢者福祉 計 画・介護保険事業計 画を策定することから、両計画と整合性を図る必要があり、国や県の動向を 踏まえて見直し、調整を行うこととします。
５．医療・介護の現状と課題 （１）現状
① 高齢者の人口、高齢者率
出雲市の人口は平成 28 年 9月末で 175,026人、高齢者人口は 50,233人で、近年、前期 高齢者（65∼74 歳）の伸びが大きくなっています。また、市全体の高齢化率は 28.7%ですが、 地域別で見ると 25%台から40%台まで大きな差がある状況です。
【出雲市の人口推移（平成 23∼28 年）】 （人、％）
※各年 9 月末時点。伸び率は平成 23 年⇒28年の増減割合
平成 23 年 平成 24 年 平成 25 年 平成 26 年 平成 27 年 平成 28 年 伸び率
人 口 175,499 174,840 174,838 174,746 174,804 175,026 −0.3
高齢者人口 44,241 45,719 47,001 48,457 49,414 50,233 13.5
前期高齢者 （65∼74 歳）
【地域別の人口及び高齢者数（平成28 年9月末）】 （人、％）
地域 人 口 高齢者人口
前期後期別人数・割合
高齢化率
前期高齢者 後期高齢者
出雲地域 92,979 23,781 11,431（48.1） 12,350（51.9） 25.6
平田地域 25,965 8,627 4,059（47.0） 4,568（53.0） 33.2
佐田地域 3,521 1,430 571（39.9） 859（60.1） 40.6
多伎地域 3,623 1,371 612（44.6） 759（55.4） 37.8
湖陵地域 5,374 1,827 889（48.7） 938（51.3） 34.0
大社地域 14,894 5,391 2,473（45.9） 2,918（54.1） 36.2
斐川地域 28,670 7,806 3,778（48.4） 4,028（51.6） 27.2
合 計 175,026 50,233 23,813（47.4） 26,420（52.6） 28.7
② 高齢者の一人暮らし世帯、高齢者夫婦のみの世帯
出雲市の世帯数は平成 28 年 3 月末現在で 63,231 世帯、高齢者のいる世帯数は 33,393 世帯で、近年は緩やかに増 加して います。特に一人暮し高齢者世帯や高齢者夫婦世帯が伸 びている状況です。
【出雲市の世帯数推移（平成 26∼28 年）】 （世帯、％）
平成 26 年 平成 27 年 平成 28 年 伸び率
世 帯 数 61,052 62,038 63,231 3.6
高齢者のいる世帯 32,224 32,860 33,393 3.6
一人暮し高齢者世帯 7,174 7,563 7,851 9.4
高齢者夫婦世帯 5,295 5,541 5,835 10.2
※各年 3 月末時点。伸び率は平成 26 年⇒28 年の増減割合
【地域別の高齢者世帯状況（平成 28 年 3 月末）】 （世帯、％）
後期高齢者 （75 歳以上）
25,444 25,975 26,203 26,246 26,239 26,420 3.8
③ 要支援、要介護認定の率（第 1 号被保険者）
平成 23 年度以降、認定者数は緩やかに増えています。また認定率も毎年増加しています。 介護度別の状況では、要介護 4、5の重度者の割合は減少傾向にあります。
【介護度別認定者の推移（平成 23∼27 年】
④ 認知症高齢者
65歳以上 年度末時点（ 単位： 人、％）
H 2 3 H 2 4 H 2 5 H 2 6 H 2 7 4 4 ,9 0 6 4 6 ,3 4 6 4 7 ,6 6 6 4 8 ,8 6 4 4 9 ,8 9 6
8 ,6 4 5 9 ,0 2 1 9 ,4 4 8 9 ,7 6 1 9 ,9 7 8 1 9 .3 % 1 9 .5 % 1 9 .8 % 2 0 .0 % 2 0 .0 % 人数 7 2 2 8 3 9 8 8 5 9 0 8 8 5 9 割合 8 .4 % 9 .3 % 9 .4 % 9 .3 % 8 .6 % 人数 9 7 8 1 ,0 6 7 1 ,1 7 5 1 ,1 7 3 1 ,2 3 8 割合 1 1 .3 % 1 1 .8 % 1 2 .4 % 1 2 .0 % 1 2 .4 % 人数 1 ,7 0 0 1 ,9 0 6 2 ,0 6 0 2 ,0 8 1 2 ,0 9 7 割合 1 9 .7 % 2 1 .1 % 2 1 .8 % 2 1 .3 % 2 1 .0 % 人数 1 ,8 3 1 1 ,9 4 6 2 ,1 1 6 2 ,2 8 4 2 ,3 4 9 割合 2 1 .2 % 2 1 .6 % 2 2 .4 % 2 3 .4 % 2 3 .5 % 人数 1 ,8 3 5 1 ,8 9 7 1 ,9 9 5 2 ,0 3 4 2 ,1 2 7 割合 2 1 .2 % 2 1 .0 % 2 1 .1 % 2 0 .8 % 2 1 .3 % 人数 1 ,3 3 5 1 ,3 2 6 1 ,3 9 6 1 ,5 0 3 1 ,5 0 3 割合 1 5 .4 % 1 4 .7 % 1 4 .8 % 1 5 .4 % 1 5 .1 % 人数 1 ,0 0 3 1 ,0 6 9 1 ,0 0 9 1 ,0 0 9 1 ,0 2 3 割合 1 1 .6 % 1 1 .9 % 1 0 .7 % 1 0 .3 % 1 0 .3 % 人数 9 4 1 8 7 7 8 7 2 8 5 0 8 7 9 割合 1 0 .9 % 9 .7 % 9 .2 % 8 .7 % 8 .8 % 人数 6 ,9 4 5 7 ,1 1 5 7 ,3 8 8 7 ,6 8 0 7 ,8 8 1 割合 8 0 .3 % 7 8 .9 % 7 8 .2 % 7 8 .7 % 7 9 .0 % 要介護計
要支援計
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
6 5 歳以上人口 認定者数
認定率
要支援1
要支援2
地域 世帯数
高齢者のいる世 帯（割合）
一人暮らし高齢者世帯（割合）
高齢者夫婦世帯 （割合）
男性 女性 計
出雲地域 35,404 15,925（45.0） 1,096 2,957 4,053（11.4） 3,066（ 8.7）
平田地域 8,478 5,667（66.8） 342 780 1,122（13.2） 802（ 9.5）
佐田地域 1,208 947（78.4） 79 162 241（20.0） 166（13.7）
多伎地域 1,345 929（69.1） 61 181 242（18.0） 178（13.2）
湖陵地域 2,068 1,291（62.4） 110 293 403（19.5） 222（10.7）
大社地域 5,334 3,614（67.8） 273 651 924（17.3） 670（12.6）
斐川地域 9,394 5,020（53.4） 262 604 866（ 9.2） 731（ 7.8）
認知症高齢者の数は、平成１７年度から一貫して増加しています。
⑤ 死亡の場所
病院、診療所で亡くなる方が多く、自宅で亡くなる方は約１０％となっています。
（２）課題
在宅医療等に関する市民意識調査
〇医療・介護関係者間での課題の共有と問題解決に向けた対応策の検討
・医療・介護機関や団体の代表者等で構成する、在宅医療・介護連携推進連絡会議において、ア
ンケート調査結果から見えてきた課題の共有及び問題解決に向けた対応策の検討。
・アンケート結果の公表等、市民がかかりつけ医や薬局を選択するうえで重要と考えているこ
と等について関係機関、団体等への情報提供。
〇かかりつけ医や在宅医療・介護に関する普及啓発の強化
・コミュニティセンターや町内会単位を基本とした在宅医療座談会や講演会等の開催など、直接
市民に情報提供を行ったり意見交換を行う機会の確保。
・事例検討会等の在宅医療・介護に関する研修を通じ、関係者間での情報共有、事例等への共通 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 以上（平成２３年度から斐川地域含む）
認識の形成等「顔の見える関係」の強化。
・市民や関係者からの在宅医療・介護に関する相談等に対応できる体制の充実。
〇在宅医療・介護サービスの提供が不十分な地域における体制の構築
・市内北部の海岸部や南部の山間部等の条件不利地域を対象とした訪問診療・訪問看護確保対
策事業など、安心して在宅医療・介護サービスを受けることができる体制の構築。
〇在宅療養を地域の住民が相互で支え合う体制の整備
・高齢化に伴い、独居や高齢者の夫婦のみの世帯が増加し、支援を必要とする高齢者が増加する
６．在宅医療と介護連携のための指針（総論的な方向性）
市民が住みなれた地域で重度な要介護状態となっても自分らしく最期まで暮すことができるよう
医療と介護の連携を強化するとともに、介護予防、生活支援、認知症等の施策と連携を図りなが
ら、本市の医療介 護分野で の特 徴（強み）を生かした、出雲らしい地域包括ケアシステ ムを構築
していきます。
本市は、ハード面において は、全国的に見ても医療資源、介護資源ともに充 実してい ること、
また、ソフト面では、島根県が 推進し ている患者の診療情報等を接続機関相互で共有し連携す
るネットワークである島根医療情報ネットワーク「まめネット」の普及率が高いことや、医療・介護関
係者及び関係団体等が 自主的に行う研修会や勉強会が数多く行われていることなどから医療と
介護の連携を進めていく上での基盤が整っていると考えられます。今後は、これらの連携や情報
共有な ど既存 の 資源を 最大限 に活 用しつつ 、 これ まで 出雲保 健所や 関係団体が 行っ てき た 取
組を継承するとともに 、 在宅 医療・介護連携に 先進的に取組んでいる 市区町村の 事例や国・ 県
等からの情報を踏まえ、新しい取組も取り入れた地域包括化システムの構築を進めていきます。
本市に お ける 在宅 医療 等の現 状や 課題 、取 組 状況 、 こ れからの方 向 性等 に つい て 、 出雲保
健所、出雲医師会及 び医 療・介護 関係者と協 力しながら、市民の理 解を深める取組 を進め 、か
かりつけ医を持つことや 地域での支えあい活動など市民に求められる役割についても普 及啓 発
に努めることとします。
平成２８年度に医療介護連携課を新設しました。医療と介護の連携だけでなく、介護予防、生
活支援、認知症施策など個々の施策を個別に進めるとともに、各施策間の連携や調整等をとりな
７．出雲市在宅医療と介護連携のための指針（各論的方向性）
平成２６年の介護保険法改正により、地域支援事業の包括的支援事業の一つとして、在宅医療
介護連携推進事業が位置づ けられ、（ ア）∼（ク） の８つの事業項目が示されました。 これらの 項 目
は、市町村が主体となって、保健所や医師会等と連携して取り組み、平成 30 年４月までには全て
の市区町村で実施することとなっています。
本市でも、２７年度は出雲保健所と共同でこれらの事業を実施してきましたが、２８年度からは 市
が主体となって出雲保健所や出雲医師会等関係者の協力を得ながら事業を実施しています。
これまで行ってきた取組 の継 続や改善 等を行うとともに、新たな方策についても検討して いく必
要があります。今後は、指針（総論的な方向性及び各論的方向性）を念頭におきながら、各事業項
目について取り組んでいきます。
（ア）地域の医療・介護サービス資源の把握
○医療介護資源マップの活用を周知するとともに、生活支援サービス情報等との連携等
について検討していきます。
（イ）在宅医療・介護連携のための課題抽出と対応策の検討
○在宅医療介護連携のさらなる推進に向けた方策を出雲市在宅医療介護連携推進連絡
会議において検討するとともに、旧市町や日常生活圏域単位等での課題の抽出等につ
いて検討していきます。
（ウ）切れ目のない在宅医療と介護サービスの提供体制の構築推進
○切れ目のない在宅医療と介護サービスの提供体制の構築に向け、既存事業の継続とと
もに、新たな方策等について検討していきます。
（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
○まめネットやＦＩＭのさらなる普及に向け啓発の方策を検討するとともに、それら以
外の情報共有の方策等について検討していきます。
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
○相談窓口の設置について関係者に周知するとともに、相談内容等を検証し、より良い
相談窓口となるよう改善点等について検討していきます。
（カ）医療・介護関係者の研修
○研修への参加促進方策や研修情報の集約方法等ついて検討するとともに、研修ニーズ
を把握するなど、有意義な研修機会の確保について検討していきます。
（キ）地域住民への普及啓発
○市民への在宅医療や人生の最終段階における医療の決定等の普及啓発について検討
するとともに、市民が抱く不安や心配事を緩和する方策等について検討していきます。
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携
○県内各市町の取組状況等について引き続き把握に努めるとともに、情報共有、情報交
Ⅱ
在宅医療介護連携推進事業の現在までの取組、今後の取組
（ア）地域の医療・介護サービス資源の把握
《現在までの取組》
○出雲保健所において 、平成２２年度に「出雲圏域緩和ケアに関する情報ファイル」（平 成２５年
度改定）が作成さ れました。 また、平成２７年度に「在宅医療及び介護に関する情 報ファイル」
が医療介護関係者向けに作成されました。
○「在宅医療 及び介護に 関する 情報ファイル」に掲載されてい る情報 を市民にも共有でき るよう
精査し、平成28年度に｢医療介護資源マップ｣を作成し、平29年度から市民への情報共有を
開始しました。資源情報の更新は、非常に重要であることから、変更や修正の申請があれば随
時更新できるものであり、できるだけ最新の情報が市民や医療介護関係者に提供できるものと
なっています。
《今後の取組》
○平成 29 年度に公開された医療介護資源マップを市民や医療介護関係者に周知し、関係者に
対しては掲載情報の更新を呼びかけるとともに、活用を促進するための方策を検討していきます。
○Ｗｅｂ環境にあまりなじみがないと考えられる高齢者等への情報提供の方法（紙ベース）も検討し
ていく必要があります。
○在宅医療を推進していく上では、保険適用外のサービスとの連携も重要であることから、生活支
援サービス情報（買い物支援、理美容、宅配弁当等）との連携を検討します。
○地域に根ざし活動している高齢者あんしん支援センターや生活支援コーディネーターなどさまざ
まな情報を持つ関係機関との連携を深めていきます。
取組 取組概要
24年 度
25年 度
26年 度
27年 度
28年 度
29年 度 出雲圏域緩和ケアに関す
る情報ファイル
医療介護関係者向けの緩和ケアに関 する情報ファイル
→ 改訂 → →
在宅医療及び介護に関 する情報ファイル
医療介護関係者向けの在宅医療介 護情報ファイル
- - - 作成 → →
医療・介護資源Ｗｅｂマッ プ
医療介護資源情報をＷＥＢ上で公開 - - - - 検討 公開
医療・介護資源Ｗｅｂマッ プ（スマホ版）
（イ）在宅医療・介護連携のための課題抽出と対応策の検討
《現在までの取組》
○平成２５年度に在宅 医療の推進 、医療と介護の連携のための課題や取組を検討する場と して、
医療・介護関係機関や職種等の代表者で組織する出雲圏域在宅医療連携推進連絡会（以下、
｢連絡会｣という）を出雲保健所が設置し、活発な議論が行われてきました。
○平成２８年度からは、出雲市が連絡会を引き継ぎ、介護関係者等の委員にも参画していただき、
出雲市在宅医療介護連携推進連絡会議（以下、｢連絡会議｣という）を設置しました。連絡会議
は、介護保険運営協議会の部会の一つとして位置づけられています。また、ワーキングを設置
し、その時々において、集中的に検討する必要がある課題について議論しています。
○平成２７年度に出雲 市独自の取組として医療介護関係者の在宅医療等に対する認識や今後
施策を推進していく上での課題等について、市内約１００カ所の事業所を直接訪問しヒアリング
が行いました。
○さらに、医療・介護を受ける側の市民は、在宅医療等についてどのような認識なのか現状を把
握するため在宅医療等に関する市民意識調査が実施されました。市民３０００人を無作為抽出
し、在宅医療や介護に対するニーズや意識など３０項目について調査を実施し、半数の１５５１
人から回答を得ました。
《今後の取組》
○連絡会議やワーキングでは、ヒアリングやアンケートの結果及び医療介護関係団体が行う勉強
会等で抽出 された課 題 等を踏ま え、 出雲市に おける医 療介護連携 の 将来像や 連携等の あり
方を検討する中で、本市がもつ特徴（強み）を最大限に生かすことができる取組等を優先順位
取組 取組概要
24年 度
25年 度
26年 度
27年 度
28年 度
29年 度 出雲圏域在宅医療連
携推進連絡会
医療介護団体等の代表者が集まり、課題 等を検討する場
- 設置 → →
引継 ↓
出雲市在宅医療・介 護連携推進連絡会議
出雲圏域在宅医療連携推進連絡会から 引継。介護保険運営協議会の部会として 設置
- - - - 設置 →
医療介護関係者への ヒアリング
市内の医療介護関係者を約１００箇所訪 問し、現状や今後の課題等をヒアリング （市独自の取組）
- - - 実施
まと め
活用
在宅医療等に関する 市民意識調査
市民3000 人を対象に在宅医療等への認
識を調査（市独自の取組）
- - - 実施
まと め
活用
在宅医療介護連携の ための指針
医療介護関係者が在宅医療介護連携に 関する今後の取組や進捗状況等を共有
- - - - 検討
についても考慮しながら議論していきます。
○本市は面積が大きく、市中心部と海岸部や中山間部では課題や事情等が異なると考えられる
ことから、地域ケ ア会議、生活 支援体制整備事業において生活支援コーディネ ータ ーが行っ
ている地区への働きかけ等、既存の取組も活用しながら、旧市町や日常生活圏域単位等での
検討の場の設置などきめ細かい対応についても検討していきます。
○在宅医療介護連携を 推進して いく上で、その礎となる｢在宅医療と介護連携のた めの指 針｣を
策定し、医療介護関係者間で在宅医療に対する意識や課題、取組等を共有していきます。
（ウ）切れ目ない在宅医療と介護サービスの提供体制の構築推進
《現在までの取組》
○本市は比較的医療資源、介護資源にめぐまれた圏域ですが、その資源は市内の中心部に集
中しており、北部沿岸部、南部山間部などは資源に乏しく、在宅で療養をすることが困難な状
況となっています。このような地域においても安心して在宅医療を受けることができる体制を構
築していくことが必要となります。
○切れ目のない在宅医療と介護サービスの提供体制を構築するため、平成２８年度から島根県
に設置されている医 療介護 総合 確保促進基金を活用し、訪問診療・訪問看護確保対策事業
が行われています。この事業は、市内の北部沿岸部や南部山間部等を条件不利地域とし、当
該地域に所在す る在宅 療養 を必要とす る患者 に対して訪問診 療また は訪問看 護を行う事業
者へ補助金を交付 し、条件 不利地域においても安心して在宅医療を受けることが でき る体 制
を構築していくというものです。
《今後の取組》
○条件 不利 地域 へ の 在宅 医療 体制 の支 援は 今 後も継 続し て い く必 要 があ り ます が 、現 行の支
援だ けで な く、 切 れ目 な い在 宅医療 と 介護 サー ビスの 提供 体制を構 築 するに は ど のよ う な取
組が必要か議論 を進めて いく必要 があります。検討の例として、以下のような事 項が 考えられ
ます。
・医療介護資源の偏在（市内周辺部での在宅医療の体制整備）に対する検討
・在宅医療のバックアップ機能（後方支援病院やレスパイト入院等）を持つ病床の確保
・介護サービス、介護人材の確保策（２４時間の訪問サービス等）
・口腔ケア、低栄養改善支援の取組強化（検討会の設置等）
取組 取組概要
24年 度
25年 度
26年 度
27 年 度
28年 度
29年 度 訪問診療・訪問看護確保
対策事業
条件不利地域への訪問診療、訪問看 護を行う事業者への支援
・休日時間外の開業医の診療ネットワークまたは病院を含めたネットワークの構築（主治医副
主治医制など） 等
（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
《現在までの取組》
○在宅医療は、在宅で 療養す る患者本人だけ でなく患者の家族 等も支えていく必要 が ある こ と
から、医師や看護師だけでなく、 さまざまな職種の医療介護関係者や介護保険サービス等に
よって成り立っ てい ます。これら 多職種間の情 報共有には、患者の状 態の変化等に 応じ て速
やかに情報共有 が行われる ＩＴを使った支援が非常に有効となります。そのよう な情報共有の
ツールとして、島根県では島根医療情報ネットワーク「まめネット」の整備を進めています。本市
は、まめネットの普及割合が県内で最も高く、今後も普及が進むよう積極的に協力をしていく必
要があります。
○出雲リハケアネットを中心に普及啓発が進められている機能的自立度評価法（ＦＩＭ）について
も医療介護関係者の連携を進めていくには不可欠なものとなっています。
《今後の取組》
○まめネットは、島根県が普及促進、啓発活動を行っていますが、さらに普及を推 進するために
はどのような取組が必要か検討を行っていきます。
○ＦＩＭは、利用者のＡＤＬの評価を医療介護関係者間で共有し、評価に基づき共通の支援を行
うことができるものであり 、出雲リハケアネットが研修等を通じて普及啓発を行ってい ますが、さ
らに普及を推進するためにはどのような取組が必要か検討を行っていきます。
○これら以外 の情報共 有方 策の検討 （様式の 統一化等）や既存の情 報共有方策の 活用等 、 医
療介護関係者の情報の共有がスムーズかつ適切に行うことができるよう努めます。
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
《現在までの取組》
○医療介護関係者が業務を行う上で困りごとがあった場合、本市には相談等をする公式の窓口
がなく、現状では各職種のベテランの方等に相談するという方法がとられていると考えられます。
このことは、医療介護関係者 や関係機関の連携が進んでいるという本市の強 みが 発揮さ れて
取組 取組概要
24年 度
25年 度
26年 度
27年 度
28年 度
29年 度 島根医療情報ネットワー
ク（まめﾈｯﾄ）の普及支援
島根医療情報ネットワーク｢まめネッ ト｣の普及啓発
実施 → → → → →
機能的自立度評価法（ＦＩ Ｍ）の普及
機能的自立度評価法｢FIM｣の普及を 進める出雲リハケアネットへの支援
いるものであり、否定す るものではありません。しかし、全ての関係者が活用できる もの ではな
いため、困りごとを独りで抱えてしまっていることがあるのではないかと懸念されます。
○出雲市では、平成２９年度中に医療介護関係者向けの相談窓口を医療介護連携課内に設置
（在宅医療 介護連 携支 援セ ンター （ 仮称） ）する 予定とし てい ます 。相談 窓口は、 出雲保健 所
及び出雲医師会 との連携並びに出雲市立総合医療センター及び高齢者あんしん支援センタ
ーと 協力し ながら 相 談業 務等を 行って い くこ と として い ます 。 相談等 の 内容は 、特 殊な ケ ース
や複雑なケースなど困難 な事案 等も想定されます。そのような場合にも対応できるよ う本連 絡
会議の委員にも協力をお願いし、対応できるような体制を構築していくこととしています。
《今後の取組》
○相談窓口を設置し、関係者に周知を図るとともに、寄せられた相談に対して、必要な情報提供、
支援・調整を行っていきます。
○設置後は、相談等の内容を把握、検証することで相談窓口が担う機能やフォローアップ体制、
関係者への周知方法等より良い相談窓口のあり方を検討していく必要があります。
（カ）医療・介護関係者の研修
《現在までの取組》
○医療と介護の連携 を推 進してい くためには、「顔の見える関係づくり」が重要で す。平成２４年
度から｢多職種連携のための研修会及び意見交換会｣、平成２６年度から｢在宅医療推進のた
めの事例検討会｣を出雲保健所（連絡会）が開催してきました。「顔が見える関係」から「顔が分
かる関係」さらに 「そ の 人が分か る関係」へ と発 展していく一歩として 非 常に重要と 考えて いま
す。
○行政が主催する研修以外にも市内の関係団体等の自主的な取組も数多く実施されています。
取組 取組概要
24年 度
25年 度
26年 度
27年 度
28年 度
29年 度
出雲市在宅医療介護連 携支援センター（仮称）
医療介護関係者向けの相談窓口 - - 検討 検討 検討
設置 予定
取組 取組概要
24年 度
25年 度
26年 度
27年 度
28年 度
29年 度
多職種連携のための研 修会及び意見交換会
各機関等において進められてきた取 組とその成果について共有し今後さ らに必要な取組を考える機会とする。
実施 → → → 実施 →
在宅医療推進のための 事例検討会
事例について、多職種が一緒になっ てグループワークで考える研修会
《今後の取組》
○関係団体等の自主的な研修会や勉強会は、それぞれが個別に開催の案内や周知をしている
ことから日程等が重なり、参加したいけれど参加できないといったことや、市内中心部での開催
が多く参加し づらい と い った声 が聞かれます 。 ま めネ ットを活用す るな ど 、研修 への 参加の促
進策や研修情報の集約方法について検討を行っていきます。また、研修ニーズを把握するな
ど、有意義な研修機会の確保について検討していきます。
（キ）地域住民への普及啓発
《これまでの取組》
○市民への普及啓発活動として、出雲保健所が平成２４年度から在宅医療座談会を開始し、コミ
ュニティセンター 単位を基本と して、健康教室等の場で開催されてき ました。 行政職員と 在宅
医療に携わる専門職が地域に出かけ、在宅医療に関する現状や取組状況を説明するとともに、
医療介護 関係者か ら在 宅医療 に つい て話をし ていただ き 、ざっ くばら んに意見 交換を 行い 、
市民が在宅医療や介護等について考えるきっかけとしてもらう活動を行ってきました。
○平成２７年度に行った在宅 医療等 に関する市民意識調査から在宅医療に対する市民の認知
度｢よく知ってい る｣が約３割でした。また、医療介護関係者へのヒアリング等にお いても、在宅
医療に関する市民への普及啓発は重要であるという意見が多数ありました。
○平成２８年度に 市が 出雲保健 所から在宅医療座談会を引き継いだ 際、市民 に町内会 単位 な
ど小規模な単 位での開催も 行うこととし、コミュニティセンター長会等で開催の案内を行ったと
ころ、開催の要望が増加しました。
○また、認知症ケアパスを使ったワークショップ、生活支援コーディネーターが行うワークショップ、
その他地域等で行われる研修会等さまざまな場面において開催の呼びかけを行い、少しでも
多くの方に在宅医療を知っていただくよう普及啓発を行っています。
○市民向けパンフレ ット ｢ご存知 ですか？出雲の｢在宅医療｣について｣や｢いつまでも住み慣 れ
た地域で安心し て暮らして いくために∼わたしたちのまち・出雲の『地域包括ケア』 ∼｣を作成
し、在宅医療座談会で活用するとともに、広報いずもを通じた普及啓発も行っています。
取組 取組概要
24年 度
25 年 度
26年 度
27年 度
28年 度
29年 度
在宅医療座談会
市と在宅医療に携わる専門職が、地域に出か け在宅医療について話し、市民が在宅医療や
介護について考えるきっかけとしてもらう。
実施 → → → 実施 →
市民向けパンフレッ ト作成
在宅医療とはどういうものか分かりやすい パンフレットの作成
- - - →
検討 作成
活用
《今後の取組》
○在宅医療座談会は、まだ開催できていない地区があり、また、高齢者だけでなく、壮年期の 方
を中心としたグループ等においても開催をしていただきたいと考えています。そのため、引き続
きさまざまな場面で開催の呼びかけを行っていきます。
○在宅医療座談会以外の方法での市民への普及啓発策（市民向け公開講座、講演会、啓発キ
ャンペーン等）の検討や、他の団体等が行う普及啓発の取組への支援を行っていきます。
○市民が在宅医療に 対して 抱えてい る｢家族の 介護力｣、｢経済的負担｣ への不安や心配 ごと を
緩和するための方策や人生の最終段階における医療の決定（リビングウィル）の普及啓発につ
いて検討していきます。
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携
《これまでの取組》
○島根県等が主催する視察や各市町村の担当者等が集まる研修等において、県内他市町村の
取組状況等を把握し、情報共有及び情報交換を行っています。
《今後の取組》
○引き続き、県内他市町村の取組状況等について様々な場面で把握に努めていきます。
○他市町村との情報共有や情報交換を行う中で、良い取組等があれば、本市での実施も検討し
ていきます。隣接市町との連携が必要な場合には、その事項について検討していきます。
取組 取組概要
24年
度
25年
度
26年
度
27 年
度
28年
度
29年
度
Ⅲ
在宅医療介護連携に関連する取組
地域包括ケアシステムの趣旨から考えると、在宅医療介護の連携を推進していく上では、 関係する他の施策の取組とも連携をとりながら進めていく必要があります。
○認知症施策の推進
平成２７年１ 月に策定 された認知症 施策推 進 総合戦略（新オレ ンジプ ラン）は、厚生労働省 だ け
でなく政府一丸となって 認知症の 人の生 活全体を支えるよう、我が国の認知症施策を加速 するた
めの新たな戦略を策定するという総理の指示に基づき、厚生労働省を中心に関係 12 省庁が共同
して策定されました。このオレンジプランは７つの柱に沿って施策を推進する構成となっていますが、
地域で認知症の人を見守る体制づくりなど、省庁横断で具体的な施策を掲げて一体的に推進する
こととされています。
また、平成２６年度の介護保険法改正では、地域支援事業の包括的支援事業に新たに「認知症
総合支援事業」が位置づけられました。これにより市町村において、平成３０年３月末までに認知症
地域支援推進 員の配置 や 認知症初期 集中 支援 チー ムの設置 など 総合 的な認知症 ケアに 取り 組
むこととなりました。
本市においては、平成２３年度から認知症地域支援推進員（認知症コーディネーター）を配置し、
市内の認知症サポート医や認知症の 人と 家族 の会と連携しながらいち早く出雲らしい認知 症対策
を進めてきたところです。今後も関係機関と協議しながら、さらに認知症ケア推進に取り組んでいく
必要があり、「認知症に対する正しい理解の普及」「早期発見・早期診断等の取組」「認知症支援ネ
ットワークの推進」という三つの柱に基づき、認知症施策を推進していきます。
【認知症に関する取組】
○認知症に対する正しい理解の普及
・認知症サポーターの養成
・認知症キャラバン・メイトの養成と組織化
・認知症オレンジサポーターの養成
・認知症ケア・フォーラムの開催
○早期発見・早期診断等の取組
・認知症初期集中支援チームの設置（出雲医師会認知症サポート医会の協力）
・認知症コーディネーター（認知症地域支援推進員）の配置
・認知症カフェの開設
○認知症支援ネットワークの推進
・行方不明時の対応（出雲市社会福祉協議会による認知症ＳＯＳメール、出雲警察署との連携）
・小地域単位のネットワークづくり
・地域密着型サービス事業所による相談対応
○生活支援体制整備
平成２６年度の介護保険法改正において、「生活支援体制整備事業」が地域支援事業に位置づ
けられました。これにより市町村にお いて 、平成３０年３月末までに生活支援サービスを行う事業者
等のネットワークを構築しサービスの調整役となる生活支援コーディネーターを配置するこ とと なっ
ています。また、多様なサー ビス主体の情報 共有や連携強化のための協議体を設置する ことが求
められています。本市では、平成２８年６月から出雲市社会福祉協議会に委託し事業を開始しまし
た。また、協議体については、平成２８年１２月に出雲市生活支援体制整備推進協議体を立ち上げ
ました。
【生活支援コーディネーターの配置】
平成 28 年 6 月∼出雲市社会福祉協議会への委託（2 名配置）
【役割】地域における生活支援等サービスの調整
① サービス提供の現状把握（既存団体の取組等）
② 高齢者支援のニーズ把握（不足している資源等）
③ 関係者間のネットワークづくり
④ 担い手の養成、地縁組織等への働きかけ など
【活動方法】市や高齢者あんしん支援センターとの連携
（１）地区へのアプローチ ①ワークショップの開催 ②住民アンケートの実施
③地区での生活支援組織の立ち上げ支援 （２）住民主体の集いの場の立ち上げ支援 （３）社会資源情報の見える化の検討
【出雲市生活支援体制整備推進協議体の設置】（関係団体の協議の場）
【役割】多様な主体間の情報共有及び連携・協働による体制整備の推進
① 生活支援コーディネーターの組織的な補完
② 地域ニーズ、既存の地域資源の把握、情報の見える化の推進
③ 企画、立案、方針策定を行う場
④ 地域づくりにおける意識の統一を図る場
⑤ 情報交換の場、働きかけの場 など
【構成団体】
民生委員児童委員協議会、地区社会福祉協議会（出雲・平田・河南・大社・斐川）、
介護保険サービス事業者連絡会（訪問・通所・ケアマネ・施設）、高齢者クラブ、シ
ルバー人材センター、住民参加型在宅福祉サービス団体、出雲医療生活協同組合、 生活協同組合しまね出雲支所、ＪＡしまね出雲地区本部・斐川地区本部・やすらぎ 会、高齢者専門宅配弁当事業者、出雲保健所
（事務局）出雲市社会福祉協議会、高齢者あんしん支援センター、出雲市
【設置】
○介護予防・日常生活支援総合事業
平成２６年度の介護保険法改正によ り、要支援認定者（要支援１、要支援２）に対する予防給付
サービスのうち、訪問介護（ホームヘルプサービス）、通所介護（デイサービス）については、市町村
が実施する介護予防・日常生活支援総合事業（略称「総合事業」）へ移行します。
本市においては、平成２９年４月１日から総合事業を開始しました。総合事業では、現行と同様な
サービスのほか、筋力ト レーニング 教 室やふれ あいサロン など 、介護予 防や生活支援のニー ズ に
応える多様なサービスを総合的に提供していくこととしています。
総合事業移行前後の体系図
＜平成２８年度まで＞ ＜平成２９年度以降＞
○介護給付【要介護１∼５】 ○介護給付【要介護１∼５】
●予防給付【要支援１，２】 ●予防給付【要支援１，２】
訪問看護、通所リハビリ、福祉 訪問看護、通所リハビリ、福祉
用具貸与、住宅改修････ 用具貸与、住宅改修････
訪問介護
通所介護
保
険
給
付 保
険
給
付
介
護
予
防
事
業
△二次予防事業【基本チェックリス ト該当者】
・訪問型予防事業
・通所型予防事業（水中運動、筋
トレ運動等）
▲一次予防事業【元気な高齢者】
通所型 予防 事業（ふれあ いサロ ン、認知症予防教室等）
△介護予防サービス事業【要支援１，
２、基本チェックリスト該当者】
訪問型サービス
予防給付と同様の訪問介護、二次
予防事業と同様の訪問型事業
通所型サービス
予防給付と同様の通所介護、二次
予防事業と同様の通所型事業
▲一般介護予防事業【元気な高齢者】
通 所 型 予 防 事 業 （ ふ れ あ い サ ロ
ン、認知症予防教室等）
総
合
事
○災害時の対応
東日本大 震災 にお ける 、要 介護高 齢者や 障が い者等 の避難 行動 要支 援者（自ら 避難 する こと
が困難で円滑かつ迅速な避難確保を図るため特に支援を要する者）、消防職員・消防団員や民生
委員等の避難支援者の犠牲を抑えるためには、事前の準備を進め、迅速に避難支援を行うことが
必要という教訓をもとに、災害対策基本法が平成２５年に改正され、｢避難行動要支援者名簿｣を活
用した実効性のある避難支援がなされるよう、｢避難行動要支援者名簿｣の作成が市町村に義務付
けられました。
本市においては平成２７年度に｢避難行動要支援者名簿｣を作成し、平成２７年度以降 順次、防
災担当課において更新が行われています。
常時提供用名簿の提供に同意した要支援者（平常時から避難支援等関係者（地区災害対策本
部、出雲市消防団、出雲市社会福祉協議会、出雲警察署、民生委員児童委員協議会）への名簿
情報の提供に同意した要支援者）については、避難支援者が中心となって事前に定められた個別
計画に基づき、避難行動の支援を実施します。
災害時の避難支援をより実効性あるものとするために、要支援者ごとに避難支援者の基本事項
を定めた個別計画を作成。個別計画は民生児 童委員、ケアマネジャー等が中心となり、避難支援
等関係者の協力を得てコーディネートを行 い、避難行動要支援者に聴き取りを行い、避難 支援 者
在 宅医 療等 に関 する 市民 意識 調 査結 果に つい て
１ ． 調 査 の 目 的
・市 民 の 在 宅 医 療 と 介 護 に対 す る ニー ズ 、 意 識 等 を把 握 し 、 今 後 の在 宅 医 療 と 介 護 の連 携 推 進 事 業 の基 礎 資 料 とする
２ ． 実 施 概 要
調 査 方 法 ： 自 記 式 ア ン ケ ー ト 調 査 （ 郵 送 配 布 、 郵 送 回 収 ） 調 査 期 間 ： 平 成2 7年1 1月27日 ∼ 平 成28年1月1 5日
調 査 対 象 ： 平 成27年11月1日 時 点 で 、 出 雲 市 に 居 住 す る 市 民3,0 00人 ≪ 居 住 地 、 性 別 、 年 代 別 （ 20∼ 80歳 代 ） を 考 慮 し 、 無 作 為 抽 出 ≫ 調 査 項 目 ： 在 宅 医 療 ・ 介 護 に つ い て の 認 識 ・ ニ ー ズ な ど30項 目
３ ． 調 査 結 果 （ 回 答 者 数 等 ）
回 答 者 数 ： 1,55 1人 （ 有 効 回 答 者 数 男6 16人 女845人 計1,46 1人 ） 回 答 率 ： 51.7 ％ （ 有 効 回 答 者 率 男4 2. 4％ 女54 .6 ％ ）
４ ． 今 後 の 対 応 等
(1) 調 査 結 果 に 基 づ く 主 な 課 題
① か か り つ け 医 を 持 つ 市 民 は 約 ５ 割
・ 病 院 と 在 宅 を つ な ぐ 医 療 連 携 に 大 き な 役 割 を 果 た す か か り つ け 医 の 存 在 は 重 要 で あ る が 、 か か り つ け 医 を 持 つ 市 民 は 約 ５ 割
② 在 宅 医 療 ・ 介 護 の 内 容 に つ い て 、 市 民 に 十 分 認 識 さ れ て い な い
・ 市 民 の 約 ８ 割 が 、 在 宅 で ど の よ う な 医 療 ・ 介 護 が 受 け ら れ る か 分 か ら な い と 思 っ て お り 、 在 宅 医 療 ・ 介 護 の 内 容 に つ い て 、 市 民 に 十 分 認 識 さ れ て い な い
③ 医 療 ・ 介 護 サ ー ビ ス が 充 実 し て い る と 思 う 市 民 は 約 ５ 割
・ 出 雲 市 は 比 較 的 医 療 ・ 介 護 資 源 に 恵 ま れ た 地 域 と 言 わ れ て い る が 、 充 実 し て い る と 思 う 市 民 は 約 ５ 割 で あ り 、 医 療 等 の 情 報 が 市 民 に 十 分 提 供 さ れ て い な い
④ 市 民 は 、 在 宅 生 活 す る こ と に 不 安 を 持 っ て い る
・ 市 民 の 約 ４ 割 は 人 生 の 最 期 ま で 在 宅 生 活 が で き る こ と を 望 ん で い る が 、 在 宅 を 選 択 す る に は 、 家 族 の 介 護 力 、 経 済 的 負 担 な ど の 不 安 を 持 つ 人 が 多 い
(2) 今 後 の 対 応
① 医 療 ・ 介 護 関 係 者 間 で の 課 題 の 共 有 と 課 題 解 決 に 向 け た 対 応 策 の 検 討
・ 在 宅 医 療 ・ 介 護 連 携 推 進 連 絡 会 議 の 開 催 、 関 係 機 関 ・ 団 体 へ の 情 報 提 供 等
② か か り つ け 医 や 在 宅 医 療 ・ 介 護 に 関 す る 普 及 啓 発 の 強 化
・ 在 宅 医 療 座 談 会 （ コ ミ ュ ニ テ ィ セ ン タ ー や 町 内 会 単 位 ） 、 講 演 会 等 の 開 催 ・ 医 療 ・ 介 護 に 関 す る 相 談 支 援 体 制 の 充 実
③ 在 宅 医 療 ・ 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 が 不 十 分 な 地 域 に お け る 体 制 の 構 築
・ 条 件 不 利 地 域 に お け る 訪 問 診 療 ・ 訪 問 看 護 確 保 対 策 事 業 等
④ 在 宅 療 養 を 地 域 の 住 民 が 相 互 で 支 え あ う 体 制 の 整 備
５． 調 査 結 果 の 概 要 （ 主 な 項 目 を 抜 粋 ） (1) か か り つ け 医 に つ い て
・「 い る 」は 全 体 で 約 ５ 割 、「 ほ
ぼ 決 ま っ て い る 」 を 合 わ せ る
と 約 ９ 割
・ 男 性 よ り 女 性 が「 い る 」 の 割
合 が 高 い
・ 年 代 別 で は 、年 代 が 進 む ご と
に 「 い る 」 の 割 合 が 増 加 。 60
歳 代 か ら 急 増
・「 い る 」「 ほ ぼ 決 ま っ て い る 」
を 合 わ せ る と 地 域 差 は ほ と ん
ど な い が 、 「 い る 」 に つ い て
は 、 地 域 に よ り 濃 淡 が あ る
Ｑ あ な た は 、 健 康 状 態 や 病 気 の こ と で 相 談 で き 、 決 ま っ て 診 察 を 受 け る 「 か か
り つ け 医 」 が い ま す か
Ｑ か か り つ け 医 を 選 ぶ 上 で 重 要 な こ と は ど ん な こ と で す か
ア．自宅から近い
イ．勤務先から近い
ウ．医師の診療技術や経験等が信頼できる
エ．どんな病気のことでもまずは相談にのってもらえる
オ．病気や治療についてよく説明してもらえる
カ．健康づくりや病気の予防の相談に応じてもらえる
キ．あなたの病歴や健康状態などをよく知っている
ク．あなたのご家族の病歴や健康状態などをよく知っている
ケ．あなたの治療の意向や心情、価値観に配慮してもらえる
コ．医師と普段から繋がりがある
(2) 在 宅 医 療 に つ い て
・「 よ く 知 っ て い る 」 は 全 体 で
約 ３ 割
・ 男 性 よ り 女 性 が「 よ く 知 っ て
い る 」 の 割 合 が 高 い
・年 代 別 で は 、40歳 代 は「 よ く
知 っ て い る 」が 少 な く 、20歳
代 は 「 少 し 知 っ て い る 」 を 含
め て も ８ 割 に 満 た な い
・「 よ く 知 っ て い る 」 「 少 し 知
っ て い る 」 を 合 わ せ る と 地 域
差 は あ ま り な い が 、 「 よ く 知
っ て い る 」 に つ い て は 、 地 域
に よ り 濃 淡 が あ る
・ 約 ８ 割 近 く の 人 が 、 「 在 宅 で ど の よ う な 医 療 、 介 護 、 看 護 等 を 受 け ら れ る か 分 か ら な
い 」 と 思 っ て い る
・ 在 宅 医 療 ・ 介 護 を 受 け る こ と に つ い て 、 「 家 族 に 負 担 や 迷 惑 が か か る 」 「 住 宅 環 境 の
ア．在宅でどのような医療を受けられるかわからない
イ．在宅で どのような 介護のサービス 利用ができるのかわからな い
ウ．急に病状が変わった時で も対応してもらえる
エ．訪問診療をしてくれる医師を見つけるのは難しい
オ．訪問看護でどのようなことがしてもらえるのかわからない
カ．家族に負担や迷惑がかかる
キ．療養できる部屋や風呂・トイレなど住宅環境の整備が必要で ある
ク．費用等の経済的負担が大きくなる
ケ．がん末期で も痛みな どの苦痛を軽減しながら在宅で過ごすことができる
コ．在宅で も満足のいく最期が迎えられる
Ｑ 在 宅 医 療 に つ い て 知 っ て い ま す か
(3) 療 養 し た い 場 所 、 人 生 の 最 期 を 迎 え た い 場 所 に つ い て
・ 要 介 護 状 態 と な っ た 場 合 、 主 に 過 ご し た い の は 、 「 自 宅 」 よ り も 「 介 護 施 設 」
・ 自 分 が 介 護 状 態 と な っ た 場 合 、 「 自 宅 」 は 男 性 の 割 合 が 高 い が 、 家 族 が 介 護 状 態 と な
っ た 場 合 、 「 自 宅 」 は 女 性 の 割 合 が 高 い
・ 「 自 宅 」 以 外 を 選 択 す る 理 由 は 、 「 家 族 に 負 担 や 迷 惑 が か か る 」 が 最 多
・ 全 体 で は 「 自 宅 」 が 最 も 多 い （ 約4割 ）
・男 性 は「 自 宅 」、女 性 は「 緩 和 ケ ア 病 棟 」を
希 望 す る 傾 向
(4) 出 雲 市 の 医 療 ・ 介 護 提 供 体 制 に つ い て
・ 救 急 医 療 が 、 「 と て も 当 て は ま る 」 約 ２ 割 、 「 や や 当 て は ま る 」 を あ わ せ て 約 ７ 割 で 、 最 も 評 価 さ れ て い る ・ つ い で 、 介 護 サ ー ビ ス 、 医 療 情 報 、
在 宅 医 療 の 順 で あ る が 、 「 と て も 当 て は ま る 」と 「 や や 当 て は ま る 」を あ わ せ て も 約 ５ 割
Ｑ 要 介 護 状 態 と な っ た 場 合 、 主 に ど こ で 過 ご し た い で す か
Ｑ 人 生 の 最 期 を 迎 え る と き が 来 た 場 合 、 最 期 は ど こ で 過 ご し た い で す か 左 の 問 い で 「 自 宅 」 以 外 を 選 択 し た 理 由
Ｑ 出 雲 市 に お け る 医 療 ・ 介 護 の 環 境 に 対 す る あ な た の 評 価 は
ア．在宅医療が充実して いる
130
用語解説
あ 行
【出雲市認知症高齢者等ＳＯＳメール安心
ネットワーク】
認知症高齢者などの行方不明者の情報を
メールで送信し、地域ぐるみで早期発見す
る取組。認知症高齢者を持つ家族が、あら
かじめ高齢者の情報を登録することにより
行方不明となった場合に速やかに捜索が開
始される。なお、情報を受信するためには、
携帯電話やパソコンなどのメールアドレス
の登録が必要。
【栄養改善】
高齢者は食事量の減少や偏りによって低
栄 養 状 態 に な り が ち で あ る 。 い つ ま で も
「食」を楽しみ、自立した生活を送るため
に食習慣の見直しをすること。
【ＡＤＬ評価】
ＡＤＬとは、日常生活を営む上で、普段
おこなっている行為や行動のことであり、
具体的には、食事や排泄、整容、移動、入
浴等の基本的な行動のこと。リハビリや介
護の分野で一般的に使われている用語の一
つ。ＡＤＬ評価は、これらの基本的な行動
ができるかどうかを評価すること。
か 行
【介護医療院】
「日常的な医学管理」や「看取り・ター
ミナルケア」等の医療機能と生活施設とし
ての機能とを兼ね備えた介護保険施設とし
て、平成 30 年度から創設された新たな施設
サービス。
【介護保険施設サービス】
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
介護老人保健施設、介護療養型医療施設及
び介護医療院におけるサービスをいう。
【介護予防・生活支援サービス事業】
介護予防・日常生活支援総合事業におけ
る現行の訪問介護相当や通所介護相当サー
ビス、多様なサービスをいう。
【回想法】
昔の懐かしい写真や音楽、昔使っていた
馴染み深い家庭用品などを見たり、触れた
りしながら、昔の経験や思い出を語り合う
一種の心理療法。
昔のことを思い出して言葉にしたり、相
手の話を聞いて刺激を受けることで脳が活
性化し、活動性・自発性・集中力の向上や
自発語の増加が促され、認知症の予防とな
る。
【看護小規模多機能型居宅介護】
医療ニーズが高い要介護者に対して、小
規模多機能型居宅介護のサービスに加えて
訪問看護のサービスを提供するもの。
【居宅介護サービス】
訪問介護（ホームヘルプサービス）、訪問
入浴、訪問看護、訪問リハビリテーション、
